2023年1月1日起，我市實行職工醫(yī)保門診共濟保障機制。新的職工醫(yī)保參保人員個人賬戶資金使用范圍已于1月1日起施行，家庭共濟相關措施將從2月1日起施行。個人賬戶資金使用及家庭共濟的范圍包括哪些？個人賬戶家庭共濟關系如何設立？醫(yī)保部門將有哪些相關管理措施？針對職工醫(yī)保參保人員關注的內容進行詳細解答。

個人賬戶資金使用及家庭共濟的范圍包括哪些？

個人賬戶家庭共濟的適用對象范圍為本市職工醫(yī)保參保人員(以下簡稱主賬戶人)的配偶、父母、子女(以下簡稱家庭成員)，家庭成員應為本省基本醫(yī)療保險(包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)的參保人員。家庭成員發(fā)生的符合個人賬戶資金使用范圍的費用，可以通過個人賬戶家庭共濟的方式，享受家庭共濟待遇，實現(xiàn)個人醫(yī)藥費用通過家庭共濟進行分擔。

個人賬戶資金使用范圍包括:

一、支付在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，包括生育保險支付后個人負擔的產前檢查費用和生育醫(yī)療費用；

二、支付在本省定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用(其中，醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的范圍有：口罩、新冠病毒抗原檢測試劑；血壓計；血糖測試儀、血糖試紙、一次性使用末梢采血針、筆式注射針；體溫計；酒精消毒液、棉球、片，碘消液、棉球、片，棉簽；創(chuàng)口貼)，并符合國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼管理相關規(guī)定；

三、支付在本省定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼管理的非免疫規(guī)劃疫苗費用；

四、繳納參保人員本人參加職工大額醫(yī)療費用補助(大病保險)、長期護理保險的個人繳費，靈活就業(yè)人員職工醫(yī)保參保繳費、職工醫(yī)保參保人員享受退休人員醫(yī)保待遇繳費年限不足時的一次性躉交職工醫(yī)保費，以及參保人員家庭成員參加本省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、長期護理保險等的個人繳費；

五、購買本省及設區(qū)市政府指導的、與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險產品。

個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。“總而言之，個人賬戶資金使用范圍根據國家要求由省統(tǒng)一調整，全省統(tǒng)一執(zhí)行。”

個人賬戶家庭共濟關系如何設立？

“設立個人賬戶家庭共濟關系，對申請人有一定的條件，且經專門的申請渠道及使用順序。”

具體內容有：

一、設立條件

主賬戶人個人賬戶資金有結余的，可申請設立一個家庭共濟關系，將本人個人賬戶結余資金與其家庭成員共濟使用。家庭成員享受家庭共濟待遇的，可從主賬戶人個人賬戶上支付相應待遇。

二、申請渠道

主賬戶人根據家庭成員的醫(yī)療需求，按照自愿原則，通過江蘇醫(yī)保云、統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保公共服務平臺及醫(yī)療保障經辦機構服務窗口等渠道，申請設立家庭共濟關系。家庭成員發(fā)生變化的，主賬戶人應及時申請變更或終止家庭共濟關系。主賬戶人申請設立、變更或終止家庭共濟關系，應當提供本人及家庭成員有效身份證件信息、家庭關系承諾書等。主賬戶人因跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)等原因轉移職工醫(yī)保關系或其他終止職工醫(yī)保關系情形的，家庭共濟關系相應終止。

三、使用順序

家庭成員發(fā)生的符合個人賬戶資金使用范圍的費用，應先使用其本人的個人賬戶資金支付，個人賬戶資金不足的部分，以及本人無個人賬戶的，通過家庭共濟的方式支付。

主賬戶人和家庭成員只能加入一個家庭共濟關系，如需變更家庭共濟關系，可以在退出后再加入新的家庭共濟關系。

“門診共濟”的管理措施有哪些？

為建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，各級醫(yī)保部門將有一系列的管理措施。

“首先做好對賬清算及資金劃撥?！奔彝コ蓡T在定點醫(yī)藥機構享受家庭共濟待遇的，由就醫(yī)地醫(yī)療保障經辦機構與定點醫(yī)藥機構按照規(guī)定結算。涉及跨統(tǒng)籌地區(qū)、跨險種的費用，由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構按月對賬和清算。

主賬戶人為家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、長期護理保險等費用以及購買政府指導的、與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)醫(yī)療保險產品等費用，由家庭成員參保地醫(yī)療保障經辦機構劃扣。涉及跨統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生的費用，由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構按月對賬和清算。

規(guī)范職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟的會計核算工作，在職工醫(yī)保個人賬戶基金支出中的其他支出下設“家庭共濟支出”子科目。“各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經辦機構應與當地財政部門對接，確保資金及時劃撥?！?/span>

其次，醫(yī)保部門將加強基金監(jiān)管。家庭成員必須持本人醫(yī)?？?/span>(或醫(yī)保電子憑證)就醫(yī)，對參保人員通過虛構家庭成員關系等情形違規(guī)享受家庭共濟待遇的，醫(yī)療保障部門應當立即停止相關當事人家庭共濟待遇，追回使用的醫(yī)?；穑凑铡渡鐣ｋU法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)處理。

省醫(yī)療保障部門建立統(tǒng)一的職工醫(yī)保家庭共濟信息管理系統(tǒng)，為個人賬戶家庭共濟關系的申請設立、家庭成員享受家庭共濟待遇以及各統(tǒng)籌地區(qū)資金對賬清算、統(tǒng)計分析等提供信息支撐，各統(tǒng)籌地區(qū)配合做好信息系統(tǒng)對接工作。

職工醫(yī)保參保人員個人賬戶資金使用范圍已于1月1日起施行，家庭共濟相關措施將從2月1日起施行。